原标题：临汾安泽山西永鑫通海铁路物流有限责任公司永鑫铁路专用线”较大坍塌事故调查报告

　　临汾安泽山西永鑫通海铁路物流有限责任公司永鑫铁路专用线”较大坍塌事故调查报告

　　2023年11月24日21时59分，山西永鑫通海铁路物流有限责任公司永鑫铁路专用线集运站建设项目配煤系统原料煤棚2号机头房在浇筑混凝土过程中，发生一起模架支撑体系坍塌事故，造成7人死亡，直接经济损失约1946.71万元。

　　事故发生后，山西省委书记唐登杰，省委副书记、省长金湘军等领导同志相继作出批示，要求全力组织应急救援和医疗救治，防止发生次生灾害，尽快查明事故原因，严肃追责问责。国务院安全生产考核组、应急管理部、山西省政府及有关部门领导，临汾市委书记李云峰，市委副书记、市长王延峰及有关部门主要负责人第一时间赶赴现场，指挥救援处置工作。26日上午8时50分，搜救出全部7名被困人员，均已遇难。11月25日，山西省安全生产委员会对该起事故挂牌督办。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规规定，临汾市人民政府成立了临汾安泽山西永鑫通海铁路物流有限责任公司永鑫铁路专用线”较大坍塌事故调查组（以下简称调查组），由市应急管理局牵头，市发展和改革委员会、市住房和城乡建设局、市公安局、市总工会、市交通运输局、安泽县人民政府等相关单位人员参加，全面负责事故调查，并邀请临汾市纪委监委派员参与事故调查工作。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、抽样检测、专家论证、综合分析等方式，查明了事故经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理解决的建议和改进工作的措施建议。

　　经调查认定：临汾安泽山西永鑫通海铁路物流有限责任公司永鑫铁路专用线”较大坍塌事故是一起因施工安全管理缺失，模架支撑体系承载力和稳定能力不足造成的较大坍塌生产安全责任事故。

　　山西永鑫通海铁路物流有限责任公司（以下简称通海铁路物流公司），住所为山西省安泽县唐城镇唐城村（山西永鑫煤焦化有限公司办公楼），法定代表人史某某，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本人民币60000万元。统一社会信用代码15Q，营业范围包括铁路货物运输代理等。

　　中铝国际（天津）建设有限公司（以下简称中铝国际（天津）公司），住所为天津自贸试验区（空港经济区）环河北路与中心大道交口空港商务园西区24座，法定代表人李某某，类型为有限责任公司（法人独资），注册资本人民币27115万元。统一社会信用代码359，经营范围有各类工程建设活动，工程管理服务等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建设工程企业资质证书》（编号D112086614），资质类别和等级为建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级、冶金工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级；持有天津市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（编号D212006555），资质类别及等级为石油化工工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级。持有天津市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》（编号（津）JZ安许证字〔2011〕002728），许可范围：建筑施工。该公司为中铝国际工程股份有限公司全资子公司。

　　陕西智勇全实业有限公司，住所为陕西省西安市雁塔区电子正街南延伸段万象国际中心2幢1单元18层10号房，法定代表人张某某，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本人民币1000万元。统一社会信用代码91610113MA6WKUJY7H，营业范围包括工程管理服务，建筑劳务分包等。持有西安市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》（编号D361181723），资质类别及等级为施工劳务不分等级、建筑装修装饰工程专业承包二级、模板脚手架专业承包不分等级、市政公用工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级、建筑工程施工总承包三级；持有陕西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号（陕）JZ安许证字〔2019〕015007），许可范围为建筑施工。

　　山西省建设监理有限公司，住所为太原市小店区并州南路6号1幢B座8层，法定代表人张某某，类型为其他有限责任公司，注册资本人民币1000万元。统一社会信用代码88U，经营范围有可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等。持有工程监理综合资质（编号E114002130-8/1），可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理，技术咨询等业务。

　　安泽旭晟商砼有限公司，住所为山西省临汾市安泽县唐城镇车村，法定代表人张某某，注册资本人民币2600万元，经营范围包括水泥制品制造、水泥制品销售、建筑材料销售等。

　　长治高新区金诚建筑架料设备租赁站，住所为长治高新区大辛庄镇果园村后街069号，法定代表人古某某，类型为个体工商户。统一社会信用代码92140411MA0HG6575K，经营范围包括建筑工程设备租赁等。

　　1.事故项目建设单位通海铁路物流公司，从业人员68人，内设综合办公室、财务科、技术科、工程一部、工程二部、生产调度部、工程技术部、站场工程部。工程技术部安监科负责安全生产管理工作。公司建立有安全生产费用管理办法、应急救援管理办法、安全培训教育管理办法、隐患排查治理管理办法、劳保用品管理办法等安全管理制度。通过周例会、集中观看警示教育片等方式对在建项目有关单位人员开展安全生产教育培训。

　　2.事故项目施工单位中铝国际（天津）公司，从业人员395人，内设总经理办公室、党群工作部/人力资源部、纪委工作部、财务部、市场经营部、工程管理部、安全环保部、物资采购中心、技术中心、金属结构分公司。安全环保部负责安全生产管理工作，建立有工程项目安全管理制度26项。中铝国际（天津）公司山西永鑫通海项目部成立于2022年5月9日，配备项目经理1名，施工员1名，技术负责人1名，安全管理人员1名，2023年8月21日原安全员调离后至事故发生未配备专职安全管理人员。项目部参照中铝国际（天津）公司制度建立了安全管理制度。安全教育培训采用微信群、钉钉等线.事故项目分包单位陕西智勇全实业有限公司，山西永鑫通海项目部2023年11月4日成立，管理人员11人，配备的项目经理为挂靠证件人员，未实际到岗履职，项目部实际负责人黄某某不符合任职条件。项目部未制定全员安全生产责任制和各项安全管理制度。

　　事故工程项目为永鑫铁路专用线集运站工程项目煤炭系统（第三部分）及配煤系统（第一部分）工程，位于山西省临汾市安泽经济技术开发区唐城工业园区。

　　发生坍塌的是永鑫铁路专用线集运站工程项目配煤系统原料煤棚2号机头房（以下简称2号机头房，主要功能是安装1112输送机头架及驱动装置和1142输送机中部卸料器装置，用于运输和卸料）。

　　2号机头房占地面积63m²，长9m，宽7m，建筑高度36.14m，结构形式为钢筋混凝土框架结构，地上2层，设置有四根钢筋混凝土框架柱，在高度9.94m、19.74m处四周设有连梁（无板），29.74m处及36.14m处设钢筋混凝土梁板。29.74m处板厚120㎜，纵横向梁规格分别为500×850㎜、400×900㎜、300×850㎜，300×700㎜等，并在南北两侧各设有一道500×850mm、500×800mm悬挑牛腿梁，混凝土强度等级均为C30。事故发生时正在进行29.74m处梁板混凝土浇筑施工。模板支撑架高度为29.74m，属于超过一定规模的危险性较大分部分项工程。架体由架子工搭设至28.1m处，由木工从28.1m处向上搭设梁板支撑脚手架至梁板底（见图1）。

　　项目立项手续：2013年12月11日，山西省发展和改革委员会出具《关于永鑫铁路专用线工程项目核准的批复》（晋发改交通发〔2013〕2306号），同意建设永鑫铁路专用线工程项目，项目建设内容包括铁路专用线日，山西省发展和改革委员会出具《关于永鑫铁路专用线工程变更项目主体的函》（晋发改交通函〔2016〕34号），项目主体由山西能源交通投资有限公司变更为山西永鑫通海铁路物流有限责任公司。

　　项目土地手续：2015年2月17日，原国土资源部出具《关于永鑫铁路专用线工程建设用地的批复》（国土资函〔2015〕68号）；2019年7月26日，原安泽县国土资源局出具《不动产权证书》（晋2019安泽县不动产权第0000010号）。

　　项目规划手续：2012年12月29日，山西省住房和城乡建设厅核发《建设项目选址意见书》（选字第2012-123号），原则同意该项目的线日，原安泽县住房保障和城乡建设管理局出具《关于永鑫铁路专用线规划条件通知书》（安建字〔2017〕56号），明确规划用地条件。

　　项目设计手续：2013年2月1日，原太原铁路局出具《关于山西永鑫煤焦化有限责任公司铁路专用线初步设计审查的会议纪要》（太师工函〔2013〕51号），原则通过山西永鑫煤焦化有限责任公司铁路专用线日，原太原铁路局出具《关于山西永鑫煤焦化有限责任公司铁路专用线施工图（站前）审查意见》（太师工函〔2014〕112号），原则同意站前施工图设计文件编制内容；2015年4月4日，原太原铁路局出具《关于山西永鑫铁路专用线工程项目施工图（站后）设计审查的会议纪要》（太师会议纪要〔2015〕27号），原则通过山西永鑫铁路专用线工程项目施工图（站后）设计。

　　2022年5月22日，通海铁路物流公司与煤炭工业太原设计研究院集团有限公司签订设计合同。

　　2023年2月13日，通海铁路物流公司与山西省建设监理有限公司签订建设工程监理合同。

　　2023年5月13日，陕西智勇全实业有限公司与长治高新区金诚建筑架料设备租赁站签订了周转材料出租合同。

　　2023年6月2日，通海铁路物流公司与中铝国际（天津）公司签订建设工程项目施工合同。

　　2023年9月7日，中铝国际（天津）公司与陕西智勇全实业有限公司签订建筑工程项目施工劳务分包合同。

　　2023年11月15日，中铝国际（天津）公司与陕西智勇全实业有限公司签订建筑工程项目施工专业分包合同，工程范围有原料煤棚、配电室脚手架及模板专业分包工程。

　　2023年6月15日，通海铁路物流公司副总经理荀某某、中铝国际（天津）公司山西永鑫工程建设项目部项目经理张某某、山西省建设监理有限公司总监张某某，审核通过永鑫铁路专用线集运站煤炭系统（第三部分）及配煤系统（第一部分）工程开工报告（编号C0-1-1）。

　　陕西智勇全实业有限公司山西永鑫工程建设项目部入场施工内容包含两个原料煤棚，其中北侧的煤棚需建8个栈桥支架，南侧煤棚需建12个支架。截至2023年11月24日，北侧已建成7个支架，第8个正在建设中（即事发建筑2号机头房），南侧煤棚未开始建设。

　　2023年11月24日20时，陕西智勇全实业有限公司4名工人和安泽旭晟商砼有限公司1名泵车操作人员上到2号机头房29.74m处进行梁板混凝土浇筑作业，20时10分开始浇筑，20时46分陕西智勇全实业有限公司又有2名工人上到29.74m梁板处实施混凝土收面、盖薄膜作业（见图2）。

　　21时59分浇筑临近完成时，2号机头房南侧牛腿梁支撑架先向外倾斜变形（见图3、4）。

　　模架支撑体系坍塌（见图5、6），作业层上7名人员从29.74m高顶板处掉落至地面受煤漏斗，被约30m³的钢筋混凝土掩埋（见图7、8）。

　　临汾安泽中铝国际（天津）建设有限公司“11•24”较大坍塌事故共造成7人死亡，直接经济损失约1946.71万元。

　　11月24日21时59分，安泽旭晟商砼有限公司泵车司机张某某电话报告公司调度李某，李某22时03分电话通知通海铁路物流公司项目部部长陈某。陈某22时16分电线分电话报告副总经理荀某某。

　　陕西智勇全实业有限公司混凝土班组长王某22时00分微信语音报告总经理张某某，现场管理人员郝某某22时09分拨打120电线电话。

　　中铝国际（天津）公司项目经理张某某22时25分电话报告公司安环部经理冯某某，冯某某分别于22时40分电话报告公司安全总监毛某某，22时50分电线分电话报告安泽县应急管理局。

　　安泽县消防救援大队22时29分电话报告安泽县政府，安泽县委、县政府于22时58分分别报告市委、市政府。

　　安泽县应急管理局11月24日23时46分电话报告临汾市应急管理局。临汾市应急管理局11月24日23时59分电话报告山西省应急管理厅，11月25日0时17分报告市委、市政府。

　　2023年11月24日21时59分，陕西智勇全实业有限公司混凝土班组长王某在2号机头房南侧附近发现顶板坍塌，立即呼喊混凝土工潘某某（本次事故遇难人员），没人回应，于22时0分微信语音向陕西智勇全实业有限公司法人张某某报告。距坍塌区50m左右宿舍区的陕西智勇全实业有限公司管理人员黄某某、柯某某、郝某某听到坍塌声音后相继赶往事故现场，在泵车位置黄某某见到王某，王某说顶板上的人掉下来了，黄某某就安排郝某某拨打120、119救援电线分电话通知中铝国际（天津）公司项目管理人员孙某某。22时09分左右孙某某赶到事故现场组织工人救援，22时14分左右三十几名工人赶到事故现场，孙某某和黄某某安排塔吊司机到塔吊上查看2号机头房顶板处是否还有人员，安排挖机清理坍塌区南侧掉落的混凝土梁，一部分工人回仓库拿铁锹、气割设备等救援物资，一部分工人进入坍塌区移除钢管、钢筋、脚手板等杂物。

　　接到事故报告后，安泽县委、县政府立即启动应急预案，组织应急、消防、公安、医疗、住建、乡镇等救援力量赶赴现场开展救援。到达现场后，立即与专家、实施工程单位等会商研判，制定救援方案：一是为防止次生事故，划定警戒范围，撤离无关人员，在坍塌区域上方搭设防护棚；二是用高压水枪冲洗坍塌混凝土，延缓凝固时间，组织消防救援人员5—6人一组先后进入坍塌区域，开展破拆作业；三是经专家论证，首先对坍塌区模架做加固，然后拆除部分松散的模架，打通机械救援通道。

　　临汾市委书记李云峰，市委副书记、市长王延峰第一时间赶赴现场指挥救援抢险工作。在国务院安全生产考核组、应急管理部以及省委、省政府的指导下，成立了市委书记李云峰，市委副书记、市长王延峰任总指挥的现场救援指挥部，先后组织应急、公安、住建、消防、医疗、企业等190余人，调配100吨汽车吊2辆、50吨汽车吊2辆，GK23S高空作业车1辆，GKS305高空作业车1辆，举高吊篮车2辆，SE245挖机1辆，全力开展救援工作。25日9时许，国家矿山救援汾西队派出3车16人，携带生命探测仪2台及破拆剪切工具赶赴事故现场救援。救援人员在受煤漏斗上方约5m处，用机械和人力配合逐层搭设钢板防护网，采用2辆100吨汽车吊分别从坍塌处的上方，垂直将坠落物（钢筋混凝土结块）吊离地面，用SE245挖机破碎锤对坠落物进行剥离，并用洋镐凿混凝土、人工切割等方式开展破拆作业。

　　25日12时21分，搜救出第一名被困人员任某；25日12时55分，搜救出第二名被困人员陈某某；26日02时44分，搜救出第三名被困人员苏某；26日05时05分，搜救出第四名被困人员王某某；26日06时10分，搜救出第五名被困人员张某某；26日06时20分，搜救出第六名被困人员潘某某；26日08时50分，搜救出第七名被困人员赵某某。7名人员均已无生命体征，现场搜救结束。

　　陕西智勇全实业有限公司与死者陈某某、潘某某、王某某、赵某某、苏某、张某某家属签订赔偿协议，已赔付到位；安泽旭晟商砼有限公司与死者任某家属签订赔偿协议，已赔付到位。

　　在应急管理部和省委、省政府的正确领导下，市县两级及时启动应急预案，调集各方救援力量科学施救，临汾安泽山西永鑫通海铁路物流有限责任公司永鑫铁路专用线”较大坍塌事故应急救援处置总体有力、有序、有效，同时，在今后的突发事件应急处置中，要督促属地政府加强完善突发事件现场组织管理。